湖南省醫(yī)保局啟動“2018強化監(jiān)管年”行動 |
| 發(fā)布日期：2018-04-12 15:47:33 |
來源：省人力資源和社會保障廳
原標題：
湖南省醫(yī)保局啟動“2018強化監(jiān)管年”行動
推行異地交叉稽查 選聘醫(yī)保監(jiān)督員
醫(yī)保資金是老百姓的救命錢，醫(yī)保監(jiān)管只有進行時，沒有完成時。記者日前從湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務局獲悉，為進一步做實和拓展去年下半年推出的 “醫(yī)保12條業(yè)務監(jiān)管舉措”，貫徹落實今年5月1日即將施行的《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，在今年年初確定2018年為“強化醫(yī)保監(jiān)管年”的基礎上，近日正式制定并發(fā)布《 “2018強化醫(yī)保監(jiān)管年”工作要點》，明確將構建醫(yī)保監(jiān)管標準體系、多方聯(lián)動體系、多層次智能防控體系和常態(tài)化宣傳警示體系，在全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)全面啟動相關工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)保基金安全。
全面規(guī)范，構建醫(yī)保監(jiān)管標準體系。從省本級做起，打造醫(yī)保監(jiān)管的各項制度規(guī)范和標準，推進全省醫(yī)保監(jiān)管工作的規(guī)范化、標準化。包括建立醫(yī)療費用審核結(jié)算規(guī)程，逐步統(tǒng)一不同地區(qū)、不同業(yè)務處室審核的模式、方法、內(nèi)容和標準，健全信息化智能審核、病例回訪審核和聯(lián)動精準病歷審核三種方式相結(jié)合的復合審核機制，對有爭議的不合理醫(yī)療費用實行專家評審;建立新增協(xié)議機構評估規(guī)程，完善新增協(xié)議醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的評估流程，規(guī)范同城區(qū)不同層級經(jīng)辦機構評估權限劃分;規(guī)范協(xié)議履行實地稽查規(guī)程，開展專項稽查行動，推行跨地區(qū)交叉稽查;健全投訴和舉報獎勵規(guī)程，建立健全投訴舉報臺賬管理制度，做到全程跟蹤記錄，事事有回復。同時探索制定醫(yī)保監(jiān)管相關標準，規(guī)范違規(guī)行為的認定及罰則標準，健全協(xié)議機構的考核標準，形成統(tǒng)一的退出機制，并將異地就醫(yī)納入?yún)f(xié)議管理范圍，明確參保地、就醫(yī)地的權責。
縱橫結(jié)合，構建多方聯(lián)動體系。加強合作與協(xié)調(diào)，充分調(diào)動和利用多方面的力量，取長補短，增強能力、提高效率。一方面是縱向聚集合力，加強各級經(jīng)辦機構之間協(xié)調(diào)聯(lián)動。探索建立跨地區(qū)調(diào)動監(jiān)管力量的機制，充分利用各市州現(xiàn)有的監(jiān)管隊伍、醫(yī)療專家等資源，逐步建立全省動態(tài)管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、相互支援機制，開展異地稽查、異地評審。試行全省同步的協(xié)議醫(yī)療機構動態(tài)管理，各級經(jīng)辦機構在日常監(jiān)管中查處的違規(guī)行為，均在全省共享，共同考核、共同處罰、共同退出。另一方面，橫向借助外力，充分利用專業(yè)的、權威的第三方力量，逐步開展聯(lián)合行動或結(jié)論共享，提高監(jiān)管震懾力。加強與衛(wèi)生健康委員會、公安、藥監(jiān)系統(tǒng)，以及與商業(yè)保險公司或第三方專業(yè)機構的協(xié)調(diào)與合作，并充分發(fā)揮廣大群眾的社會監(jiān)督作用，探索建立“社會監(jiān)督員”制度，面向社會各界選聘醫(yī)保監(jiān)督員，對協(xié)議醫(yī)療機構、藥店進行暗訪或明查，參與醫(yī)保經(jīng)辦機構的常規(guī)決策聽證或現(xiàn)場稽查行動，提升監(jiān)管部門自身的約束力。
依托技術，構建多層次智能防控體系。充分利用信息化的手段和技術，預防控制與事后查處相結(jié)合，提升監(jiān)管水平，精準打擊虛假騙保等行為。逐步將醫(yī)療規(guī)則、醫(yī)保規(guī)則的智能審核功能前移，在事前、事中提醒、警示，從源頭預防不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。逐步建立健全大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測，提高事后費用審核準確率，排查疑點和問題，為精準的實地稽查提供指向。以互聯(lián)網(wǎng)為依托，構建多方位的監(jiān)控系統(tǒng)，推行遠程手機查房，推行智能手機APP應用，建立網(wǎng)上投訴舉報途徑、探索網(wǎng)上病人回訪、病人網(wǎng)上評價，發(fā)布政策舉措等。積極推進生物識別技術在身份認證方面的應用，逐步建立和完善人臉識別、圖像監(jiān)控等系統(tǒng)功能，嚴守入口關。
多措并舉，構建常態(tài)宣傳警示體系。采取多種形式，保持大面宣傳態(tài)勢，樹立正反兩面典型，營造醫(yī)保監(jiān)管永遠在行動的濃郁氛圍。繼續(xù)推進“點對點”常態(tài)化警示制度，建立健全違規(guī)公示制度，試行協(xié)議機構及醫(yī)務人員的信用等級管理，試行分片負責的日常巡查宣傳機制并定期進行輪換。
附《工作要點》原文《《《
湖南省醫(yī)療工傷生育保險經(jīng)辦系統(tǒng)“2018強化醫(yī)保監(jiān)管年”工作要點
貫徹落實十九大精神和以人民為中心發(fā)展思想，認真實施《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，做實拓展“12條業(yè)務監(jiān)管舉措”，立標準、強手段、聚合力、建體系，嚴厲打擊欺詐騙保行為，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生，切實維護基金安全，守護好廣大參保人員的“看病錢”、“救命錢”。
一、全面規(guī)范，構建醫(yī)保監(jiān)管標準體系
從省本級做起，打造醫(yī)保監(jiān)管的各項制度規(guī)范和標準，推進全省醫(yī)保監(jiān)管工作的規(guī)范化、標準化。
(一)建立完善醫(yī)保監(jiān)管相關規(guī)程
1.建立醫(yī)療費用審核結(jié)算規(guī)程。逐步統(tǒng)一不同地區(qū)、不同業(yè)務處室審核的模式、方法、內(nèi)容和標準，健全信息化智能審核、病例回訪審核和聯(lián)動精準病歷審核三種方式相結(jié)合的復合審核機制，對有爭議的不合理醫(yī)療費用實行專家評審。
2.建立新增協(xié)議機構評估規(guī)程。完善新增協(xié)議醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的評估流程，規(guī)范同城區(qū)不同層級經(jīng)辦機構評估權限劃分，進一步整合經(jīng)辦力量，提高辦事效率。
3.規(guī)范協(xié)議履行實地稽查規(guī)程。進一步規(guī)范協(xié)議履行情況實地稽查標準化、規(guī)范化流程，逐步完善和落實“雙隨機”機制。進一步整合全省稽查力量，開展專項稽查行動，推行跨地區(qū)交叉稽查。
4.健全投訴和舉報獎勵規(guī)程。進一步健全投訴舉報的受理、處置、反饋以及轉(zhuǎn)交辦理流程，建立健全投訴舉報臺帳管理制度，做到全程跟蹤記錄，事事有回復。
(二)探索制定醫(yī)保監(jiān)管相關標準
1.規(guī)范違規(guī)行為的認定及罰則標準。結(jié)合全省各級經(jīng)辦機構的實際工作經(jīng)驗，進一步歸納和總結(jié)，規(guī)范全省對醫(yī)保違規(guī)行為的認定方法、認定程序及判定標準，并將標準化的違規(guī)行為分檔歸類，分別制定出相對應的詳細罰則和處理標準，嚴控自由裁量權。
2.健全協(xié)議機構的考核標準，形成統(tǒng)一的退出機制。進一步健全對協(xié)議機構的考核辦法及標準，將日常管理與年度考核緊密結(jié)合，探索建立年度扣分制辦法。
3.健全統(tǒng)一的協(xié)議文本標準。根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，統(tǒng)一全省的醫(yī)保協(xié)議文本格式及基本內(nèi)容。進一步細化協(xié)議管理內(nèi)容，將異地就醫(yī)納入?yún)f(xié)議管理范圍，明確參保地、就醫(yī)地的權責。
二、縱橫結(jié)合，構建多方聯(lián)動體系
加強合作與協(xié)調(diào)，充分調(diào)動和利用多方面的力量，取長補短，增強能力、提高效率。
(一)縱向聚集合力，加強各級經(jīng)辦機構之間協(xié)調(diào)聯(lián)動
1.整合資源，探索建立跨地區(qū)調(diào)動監(jiān)管力量的機制。加強各級經(jīng)辦機構之間的聯(lián)動，充分利用各市州現(xiàn)有的監(jiān)管隊伍、醫(yī)療專家等資源，逐步建立全省動態(tài)管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、相互支援機制，開展異地稽查、異地評審。
2.逐步規(guī)范全省同步的協(xié)議機構管理機制。試行全省同步的協(xié)議醫(yī)療機構動態(tài)管理，各級經(jīng)辦機構在日常監(jiān)管中查處的違規(guī)行為，均在全省共享，按照統(tǒng)一的考核扣分標準，以協(xié)議機構為對象，不區(qū)分險種、不區(qū)分屬地，共同考核、共同處罰、共同退出。
3.進一步提高同區(qū)域行動協(xié)同度。推動協(xié)議機構屬地化管理，監(jiān)管行動的策劃、組織、指揮、處置等逐步向市級經(jīng)辦機構集中。
4.進一步加強監(jiān)管業(yè)務能力培訓。全面編制《業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程》，定期或不定期開展規(guī)程、標準和制度業(yè)務培訓，提升經(jīng)辦隊伍業(yè)務水平和監(jiān)管能力。
(二)橫向借助外力，充分利用專業(yè)的、權威的第三方力量，逐步開展聯(lián)合行動或結(jié)論共享，提高監(jiān)管震懾力
1.加強與衛(wèi)生健康委員會、公安、藥監(jiān)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)合作。探索案情線索或查處結(jié)論移交共享機制，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員以及參保單位、參保人員違規(guī)違法行為的處罰力度。
2.加強與商業(yè)保險公司或第三方專業(yè)機構的合作。通過大病保險、補充保險等項目合作或政府購買服務的形式，引入外部力量，充實經(jīng)辦機構監(jiān)管能力。
3.充分發(fā)揮廣大群眾的社會監(jiān)督作用，探索建立“社會監(jiān)督員”制度。推行全民聯(lián)動，發(fā)揮社會力量參與監(jiān)管，進一步落實居民醫(yī)?！叭墶惫局贫?面向社會各界選聘醫(yī)保監(jiān)督員，對協(xié)議醫(yī)療機構、藥店進行暗訪或明查，參與醫(yī)保經(jīng)辦機構的常規(guī)決策聽證或現(xiàn)場稽查行動，提升監(jiān)管部門自身的約束力。
三、依托技術，構建多層次智能防控體系
充分利用信息化的手段和技術，預防控制與事后查處相結(jié)合，提升監(jiān)管水平，精準打擊虛假騙保等行為。
(一)全面推行智能審核。逐步將醫(yī)療規(guī)則、醫(yī)保規(guī)則的智能審核功能前移，在事前、事中提醒、警示，從源頭預防不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。
(二)逐步推行大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)建設及應用。逐步建立健全大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測，提高事后費用審核準確率，排查疑點和問題，為精準的實地稽查提供指向。
(三)以“互聯(lián)網(wǎng)+”模式試行網(wǎng)絡監(jiān)督管理。以互聯(lián)網(wǎng)為依托，構建多方位的監(jiān)控系統(tǒng)，推行遠程手機查房，推行智能手機APP應用，建立網(wǎng)上投訴舉報途徑、探索網(wǎng)上病人回訪、病人網(wǎng)上評價，發(fā)布政策舉措等。
(四)進一步推進生物識別技術的應用。積極推進生物識別技術在身份認證方面的應用，逐步建立和完善人臉識別、圖像監(jiān)控等系統(tǒng)功能，嚴守入口關。
四、多措并舉，構建常態(tài)化宣傳警示體系
采取多種形式，保持大面宣傳態(tài)勢，樹立正反兩面典型，營造醫(yī)保監(jiān)管永遠在行動的濃郁氛圍。
(一)繼續(xù)推進“點對點”常態(tài)化警示制度。在發(fā)送短信、郵件的基礎上，在協(xié)議醫(yī)院和協(xié)議藥店明顯位置張貼警示標語，在網(wǎng)站及報紙等多渠道公布舉報電話，保持高壓態(tài)勢。
(二)建立健全違規(guī)公示制度。嚴查違規(guī)違法案件，建立公示制度，試行協(xié)議機構及醫(yī)務人員的信用等級管理。
(三)試行分片負責的日常巡查宣傳機制。采取分片負責的辦法，開展日常巡查和走訪，宣傳政策，收集意見，指導工作，預防風險，并定期進行輪換。
(四)加強與新聞媒體的常態(tài)化合作。不定期發(fā)布監(jiān)管工作的新舉措、新進展，持續(xù)保證嚴格監(jiān)管的社會氣氛。
湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務局
2018年3月30日
轉(zhuǎn)自湖南民生網(wǎng)
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