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新醫(yī)改討論步入細(xì)則：中外專家架設(shè)付費(fèi)體系

    盡管醫(yī)改方案尚未公布，但醫(yī)改討論已進(jìn)入具體操作化層面。

　　4月9日，中國(guó)人民大學(xué)公共政策研究院和中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)醫(yī)改課題組聯(lián)合舉辦醫(yī)改討論會(huì)，會(huì)上引入美國(guó)、德國(guó)等國(guó)家的醫(yī)改專業(yè)研究人士，以全球視野對(duì)醫(yī)改可能的實(shí)施細(xì)則展開激辯。
 
　　“醫(yī)改”討論步入細(xì)則

　　總的來(lái)說(shuō)，會(huì)議主要爭(zhēng)論兩個(gè)問(wèn)題，首先作為醫(yī)改支付方，醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)如何設(shè)立，怎樣引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；接下來(lái)就是醫(yī)保支付方式如何設(shè)計(jì)，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用盲目上漲。

　　雖然目前的討論還是初步的，但公眾從中對(duì)未來(lái)可能的醫(yī)改路徑還是可以一窺其徑。

　　醫(yī)?；鸸芾硎墙y(tǒng)一？還是競(jìng)爭(zhēng)？

　　醫(yī)保管理體制如何構(gòu)建是中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)必答題。在醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)該如何設(shè)立上，存在著“政府主辦”和“市場(chǎng)主辦”之爭(zhēng)。

　　目前，我國(guó)醫(yī)保分設(shè)為三種：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而基金管理機(jī)構(gòu)分設(shè)在兩個(gè)部門，前兩種醫(yī)保由各級(jí)社會(huì)保障部門主管(設(shè)立下屬醫(yī)保管理機(jī)構(gòu))，后一種由各級(jí)衛(wèi)生部門主管(下設(shè)“新農(nóng)合辦公室”)。

　　由于管理機(jī)構(gòu)分立，帶來(lái)醫(yī)保支付方式、管理方式紛繁多樣，存在各種制度漏洞。為此，整合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)成為業(yè)內(nèi)呼聲。

　　如何整合？一種觀點(diǎn)認(rèn)為，鑒于社會(huì)保障部門對(duì)醫(yī)?；鸬恼骼U、管理和運(yùn)行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該統(tǒng)一到社會(huì)保障部門，同時(shí)起到第三方監(jiān)督作用。

　　另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為應(yīng)該統(tǒng)一到衛(wèi)生部門。因?yàn)橹贫ㄟm宜的費(fèi)用約束機(jī)制，尤其是按病種付費(fèi)等支付方式，需要掌握疾病和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性知識(shí)。一般醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往不具備這些專業(yè)知識(shí)人才，但這方面是衛(wèi)生管理部門的長(zhǎng)處。

　　“無(wú)論統(tǒng)一到哪個(gè)部門，都屬于政府機(jī)構(gòu)序列。實(shí)質(zhì)上，這是用一個(gè)政府(醫(yī)保機(jī)構(gòu))去監(jiān)督另一個(gè)政府(衛(wèi)生部門主管醫(yī)療機(jī)構(gòu))，顯然效果不容樂(lè)觀?！币晃会t(yī)改人士向記者表示。

　　“我們的醫(yī)保管理制度需要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制?！眲?guó)恩稱。他舉例表示，德國(guó)醫(yī)保管理制度中，就設(shè)計(jì)了這種競(jìng)爭(zhēng)模式，國(guó)家把政府、企業(yè)、個(gè)人的資金籌集起來(lái)以后，并沒有交給一家機(jī)構(gòu)或一個(gè)部門來(lái)管，而是交給了251家包括非國(guó)有的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，多個(gè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)。

　　雖然德國(guó)醫(yī)保管理模式被業(yè)內(nèi)專家稱道，但剛通過(guò)的、并于2009年實(shí)施的德國(guó)醫(yī)改方案對(duì)此卻進(jìn)行了調(diào)整。

　　德國(guó)新醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)就是設(shè)立“健康基金”，即勞資雙方共建該基金，此外，政府為兒童和家庭婦女等無(wú)雇主的人群投保。這些費(fèi)用統(tǒng)一交納到健康基金里，大約有1500億歐元。按人均150歐元的基本保費(fèi)，再統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給251家法定醫(yī)療服務(wù)投保公司?！敖】祷稹贝韰⒈Ｕ吒t(yī)療機(jī)構(gòu)“談判”，購(gòu)買和支付其醫(yī)療服務(wù)。

　　顯然，該方案也不是一個(gè)完美解決方案。

　　DRG醫(yī)保支付模式是否適用中國(guó)？

　　“把錢籌上來(lái)了，還得想法花好，如果不花好，醫(yī)療可能費(fèi)用漲得更糟?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授、醫(yī)改專家顧昕開門將話題引入到醫(yī)保支付方式的問(wèn)題。

　　如何花好籌資上來(lái)的錢、以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過(guò)度“醫(yī)療”的情況？放眼國(guó)際，DRG支付方式是國(guó)際趨勢(shì)。

　　所謂DRG支付方式，即按診斷相關(guān)分類付費(fèi)或按病種付費(fèi)的方式，跟DRG按病種付費(fèi)相對(duì)應(yīng)的是按“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式。“按項(xiàng)目付費(fèi)”的最可能的弊端是引發(fā)醫(yī)生開“大藥方”，醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。

　　“DRG效果究竟如何，我們一直在擔(dān)心。”北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩稱。在當(dāng)日會(huì)上，美國(guó)資深衛(wèi)生醫(yī)保政策專家Steve Phillips介紹DRG在美國(guó)運(yùn)行四周年以后的結(jié)果，后說(shuō)，DRG模式在美國(guó)是大致成功的，比如在美國(guó)，參與DRG系統(tǒng)的患者平均住院時(shí)間減少了一天。

　　“DRG系統(tǒng)推出后，醫(yī)院提供的某些過(guò)度醫(yī)療服務(wù)是沒有必要的，或者說(shuō)可能追加很多的成本，帶來(lái)的收益并不是很明顯，所以醫(yī)院會(huì)主動(dòng)排除掉一些醫(yī)療服務(wù)的提供。”Steve Phillips表示。

　　盡管目前有20多個(gè)國(guó)家使用DGR模式，但專家和官員們提醒，該模式在中國(guó)能否適用和推廣，還需要作深入研究。

　　首先，DGR模式也存在諸多問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有機(jī)可乘。對(duì)此，衛(wèi)生部政策法規(guī)司副處長(zhǎng)鐘東波給出了全面分析。

　　第一，會(huì)出現(xiàn)“選擇病人”的現(xiàn)象。由于DRG支付方式是按照統(tǒng)一的費(fèi)率支付，而不管病是大是小(如一個(gè)病種一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn))。這樣導(dǎo)致醫(yī)院以各種理由推諉“重病患者”。

　　盡管該模式對(duì)一次住院費(fèi)用能夠有效控制，但醫(yī)院仍有辦法“鉆空子”，如勸導(dǎo)病人出院后再住院，故意把病情說(shuō)重，人為加入“并發(fā)癥”，騙取醫(yī)?；鹬Ц?。

　　對(duì)比前兩種問(wèn)題，鐘東波認(rèn)為，第三個(gè)問(wèn)題可能更隱蔽。即醫(yī)院“轉(zhuǎn)移費(fèi)用”，如把患者的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)到門診(因?yàn)镈RG付費(fèi)方式只用于住院費(fèi)用)。

　　“或者把費(fèi)用轉(zhuǎn)移到控制相對(duì)比較松的地方，提高公費(fèi)醫(yī)療支出?！辩姈|波表示，如果醫(yī)保制度不是全面覆蓋，在一個(gè)醫(yī)院里執(zhí)行多種支付方式，很容易出現(xiàn)這種空當(dāng)。

　　還有一個(gè)弊病則為公認(rèn)的。DRG方式也減少了醫(yī)院給患者“應(yīng)有”的醫(yī)療服務(wù)，并且影響醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用。

　　同時(shí)，由于DRG支付方式需要通過(guò)核算上年度醫(yī)院治療某病花費(fèi)，來(lái)確定下年度支付比例，而小醫(yī)院沒有足夠的“病例”數(shù)量支持該模式核算，因此不能適用于小醫(yī)院。

　　“美國(guó)現(xiàn)在超過(guò)1000家小型的小村醫(yī)院已經(jīng)不再接受DRG的支付?！睂?duì)此，Steve Phillips也給出了證明。

　　除以上外，DRG模式還需要完善的衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)，而在中國(guó)，衛(wèi)生數(shù)據(jù)收集還存在瓶頸。

　　“DRG本身成本需要核算、治療方案的平均值也需要核算?！比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心副主任熊先練表示，這兩方面核算都需收集醫(yī)院、患者各方就醫(yī)治療信息，但目前這些信息還無(wú)法準(zhǔn)確獲得，“醫(yī)院涂改病例時(shí)有發(fā)生?！?/FONT>