新醫(yī)改方案月底公布 明確目標(biāo)及四大核心體系 |
發(fā)布日期:2008-10-14 09:36:11 |
本報(bào)記者10月13日從醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組(由發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭,16部門組成)有關(guān)人士處獲悉,新醫(yī)改方案有望在月底之前公布,再次征求公眾意見(jiàn)。 該方案包括四大核心內(nèi)容,即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系改革框架基本成型。 據(jù)上述人士透露,即將公布的方案不僅明晰了新醫(yī)改遠(yuǎn)期目標(biāo):到2020年, 覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。還明確了近期醫(yī)改的五大重點(diǎn):擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、建立基本藥物制度、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及推行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。一位參與方案征求意見(jiàn)的有關(guān)專家向本報(bào)記者介紹,修訂版本的醫(yī)改方案最大特點(diǎn)是融合了各方意見(jiàn),并且留出了地方踐行改革的多項(xiàng)選擇空間和余地,如爭(zhēng)議比較大的領(lǐng)域“收支兩條線還是購(gòu)買服務(wù)”,地方均可自主選擇。然而,上述醫(yī)改協(xié)調(diào)小組人士透露,新醫(yī)改方案中對(duì)包括運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制等在內(nèi)的公立醫(yī)院改革尚未達(dá)成一致意見(jiàn),解決辦法是,地方自主先行試點(diǎn),積累經(jīng)驗(yàn)后再定細(xì)則。 四大體系改革圖景 據(jù)上述人士透露,修訂版本的新醫(yī)改方案,吸納了多方建言,包括學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)提交的9套方案,最終由醫(yī)療協(xié)調(diào)小組統(tǒng)籌而成。從方案制定起始,包括免疫、傳染病防治等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,改革思路就已達(dá)共識(shí)。即政府加大公共財(cái)政投入,為公眾“買單”公共衛(wèi)生服務(wù)。而未來(lái)醫(yī)改在此領(lǐng)域所要做的是:加大財(cái)政投入、政府提供的公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到農(nóng)村、增加公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源等。 相比公共衛(wèi)生服務(wù)體系,如何改革醫(yī)療服務(wù)體系是新醫(yī)改中最富爭(zhēng)議、最難下改革“藥方”的領(lǐng)域,即誰(shuí)是提供公眾基本醫(yī)療服務(wù)的主體?民營(yíng)還是公立?各層次醫(yī)院職能定位怎樣?如何分工?“一般性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),是最終意見(jiàn)?!鄙鲜鰠⑴c醫(yī)改方案征求意見(jiàn)的專家表示,最后“定版”的醫(yī)改方案里,對(duì)于重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的思路是:發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系如縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而這兩者是未來(lái)政府財(cái)政投入的方向,包括基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備購(gòu)入、醫(yī)務(wù)人員財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障等。 怎樣使得患者就醫(yī)“下沉”到基層醫(yī)院,方案提出了措施:“改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例”等。“社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診也有所提及?!鄙鲜鰧<曳Q,之前討論比較多的首診和轉(zhuǎn)診制被寫入醫(yī)改方案中,但具體落實(shí)肯定是長(zhǎng)期命題。除此,新方案也給出了未來(lái)醫(yī)療服務(wù)體系框架:非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體,營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展。和改革醫(yī)療服務(wù)體系一樣,新醫(yī)改的另一個(gè)重點(diǎn)改革目標(biāo)是:藥品供應(yīng)體系也將面臨重大政策調(diào)整。對(duì)此,方案用“建立國(guó)家基本藥物制度”來(lái)引擎此領(lǐng)域改革。 目前,我國(guó)藥物80%是由醫(yī)院“開”出去的,因此,為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“基本藥物”,醫(yī)改方案提出了解決辦法,即規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用,其他各級(jí)醫(yī)院如三甲醫(yī)院按一定比例使用?!盎舅幬锶恳{入醫(yī)保報(bào)銷范圍,并且報(bào)銷比例要高于非基本藥物?!鄙鲜鰧<冶硎尽at(yī)改方案對(duì)醫(yī)保體系也給出了政策目標(biāo):全民醫(yī)保,即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等三領(lǐng)域醫(yī)保繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面、最終實(shí)現(xiàn)三制度統(tǒng)一,探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理體系。 方案“調(diào)和”各方意見(jiàn) 此次醫(yī)改方案的修訂,是各方意見(jiàn)調(diào)和的結(jié)果。其中,補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方?一直是醫(yī)改路徑之爭(zhēng)的核心問(wèn)題,方案在“投入機(jī)制”政策設(shè)計(jì)中,給出了“融合”解決之道,即政府增加衛(wèi)生投入,并兼顧供給方(即直接補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu))和需求方(補(bǔ)貼公眾參加醫(yī)療保險(xiǎn))。實(shí)質(zhì)上,供需之爭(zhēng)體現(xiàn)了衛(wèi)生籌資體制和醫(yī)療服務(wù)體系的路徑之爭(zhēng)。簡(jiǎn)單而言,就是醫(yī)療費(fèi)用從哪里來(lái)?醫(yī)療服務(wù)如何提供? 這一問(wèn)題引發(fā)了學(xué)界兩種觀點(diǎn)之爭(zhēng)。北京大學(xué)、國(guó)研中心等被認(rèn)為是“補(bǔ)供方”的典型代表,而北師大等研究機(jī)構(gòu)則是旗幟鮮明“補(bǔ)需方”的支持者。與此對(duì)應(yīng),公立醫(yī)院恢復(fù)公益性、低價(jià)高質(zhì)提供醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保第三方購(gòu)買醫(yī)療服務(wù),成為各自構(gòu)想的醫(yī)療服務(wù)體系。“兩方都補(bǔ),只是補(bǔ)供方的范圍縮小到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”上述參加征求意見(jiàn)的專家表示,方案最終把補(bǔ)供方“落定”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等,即政府財(cái)政投入這類醫(yī)院,使其正常運(yùn)行。而對(duì)于其他公立醫(yī)院,逐步加大政府投入。“原有的財(cái)政補(bǔ)助,也不會(huì)減少?!鄙鲜鰧<曳治?,現(xiàn)有公立醫(yī)院在基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置上,仍會(huì)繼續(xù)得到相應(yīng)財(cái)政投入,但不會(huì)所有醫(yī)院都投入,重點(diǎn)傾向領(lǐng)域是中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病院等。實(shí)質(zhì)上,補(bǔ)需方已經(jīng)在今年開展,如政府提高了參加新型合作醫(yī)療的財(cái)政補(bǔ)助,并對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參與者進(jìn)行補(bǔ)助。與補(bǔ)供需相關(guān)的另一個(gè)爭(zhēng)議話題是醫(yī)療服務(wù)體系怎樣構(gòu)建?與補(bǔ)供需之爭(zhēng)相應(yīng),也有兩種路徑,即政府直接舉辦醫(yī)院,實(shí)施收支兩條線管理,無(wú)論公私醫(yī)院,只要提供相應(yīng)服務(wù),采取政府購(gòu)買形式。 “這種做法是令醫(yī)療服務(wù)體系回退到計(jì)劃體制。”對(duì)此,9套醫(yī)改方案參與者之一、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕發(fā)出了諸多疑問(wèn),如可能導(dǎo)致醫(yī)療效率低下、醫(yī)務(wù)人員積極性不夠等,還包括最可能出現(xiàn)的行政監(jiān)管漏洞和權(quán)力尋租空間。顧昕認(rèn)為,應(yīng)該把財(cái)政錢補(bǔ)給“需方”即醫(yī)保,通過(guò)醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)的形式,獲得最終的醫(yī)療服務(wù)。他的觀點(diǎn)在地方醫(yī)改創(chuàng)新中已有踐行,如江蘇鎮(zhèn)江就采用按人頭付費(fèi)、醫(yī)保總額預(yù)付等購(gòu)買社區(qū)服務(wù)的方式?!罢黾拥耐度氩](méi)有超出政府的財(cái)政能力,也不是想象的‘無(wú)底洞’?!比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐稱,他在今年九月份遞交給衛(wèi)生部的“社區(qū)實(shí)施收支兩條線”實(shí)地調(diào)研報(bào)告中表示,政府加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入,不像之前爭(zhēng)議的可能是財(cái)政“無(wú)底洞”。同時(shí)給出結(jié)論:“收支兩條線”并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)院服務(wù)效率下降,反而是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品利潤(rùn)率在下降,服務(wù)滿意度提高。 “收支兩條線是一種醫(yī)院管理方式,從技術(shù)上而言是成熟的?!比涨埃緢?bào)記者參加的一個(gè)小型討論會(huì)上,衛(wèi)生部的一位官員稱,“收支兩條線”是一種財(cái)務(wù)管理方式,不能稱其為回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。對(duì)于上述爭(zhēng)議,新醫(yī)改方案中給出了融合的答案,即政府舉辦的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法。政府承擔(dān)這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)費(fèi)用。 “方案整體的思路是,兩種方式都可以采用,地方可以根據(jù)自身特點(diǎn),選擇某種形式?!鄙鲜鰠⑴c醫(yī)改征求意見(jiàn)的專家分析,方案為地方留下了選擇空間。“如果地方愿意,也容許其探索對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行‘收支兩條線’的管理方式?!痹搶<冶硎尽6鴮?duì)社會(huì)力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),方案提出“各地可采取購(gòu)買服務(wù)等方式核定政府補(bǔ)助。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)師承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助”。 公立醫(yī)院改革難題待解 無(wú)論何種醫(yī)改措施和政策,都繞不開一個(gè)核心命題公立醫(yī)院如何改革?據(jù)上述人士透露,“管辦分開、政事分開”作為公立醫(yī)院改革的一條原則性指導(dǎo)意見(jiàn)出現(xiàn)在方案中。“管辦分開”在于厘清衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院之間關(guān)系、權(quán)責(zé)。對(duì)此,衛(wèi)生界和專家們還存在爭(zhēng)議。而在地方實(shí)踐中,也有不同的模式。如“無(wú)錫模式”和“海淀模式”,都是在衛(wèi)生局外單獨(dú)成立一個(gè)醫(yī)院管理部門。而“濰坊模式”是在衛(wèi)生局內(nèi)部成立專門管理醫(yī)院的處室,并在其內(nèi)部新設(shè)監(jiān)督醫(yī)院的處室,形成內(nèi)部“管辦分離”。這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點(diǎn)是,成立了一個(gè)類似“醫(yī)療國(guó)資委”醫(yī)院管理中心。“是在衛(wèi)生部門內(nèi)部管辦分立,還是外部分立?”上述專家稱究竟怎么分立還存在爭(zhēng)議,“可能有多種實(shí)現(xiàn)形式。” 除此原則外,醫(yī)改方案對(duì)公立醫(yī)院改革描繪出了基本方向。如與管辦分立相關(guān)的話題是“醫(yī)院是法人還是事業(yè)單位”?醫(yī)改方案中提出“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”。突圍“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革路徑是,實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理,探索有效方式逐步改革藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制。如實(shí)行藥品差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革支付方式等。同時(shí),方案對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域也給出前景。即形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制;鼓勵(lì)社會(huì)資金興辦非營(yíng)利性醫(yī)院。社會(huì)資本可涉足醫(yī)療的空間不僅在新辦醫(yī)院上,還有望參與公立醫(yī)院改制重組。上述人士透露,將可能制定國(guó)家層面的規(guī)范公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見(jiàn),引導(dǎo)社會(huì)資金參與公立醫(yī)院改制。但是,上述醫(yī)改協(xié)調(diào)小組人士透露,“公立醫(yī)院改革還存在不同意見(jiàn)”,醫(yī)改方案只是提出了方向性意見(jiàn),解決辦法是地方自主先行試點(diǎn),積累經(jīng)驗(yàn)后再定細(xì)則。 信息來(lái)源:21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 |
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