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    醫(yī)改核心在于改革體制中的計劃經濟因素

    發(fā)布日期:2007-04-02 10:23:03

        “目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的癥結是計劃經濟時代形成的制度和機制沒有得到徹底改革?!弊詮?005年出現(xiàn)“中國醫(yī)改基本不成功”的論斷后,有關爭論始終沒有平息。針對醫(yī)改過程中的“市場化”問題,從事醫(yī)療保險工作多年的中國醫(yī)療保險研究會的熊先軍博士認為,“看病難、看病貴”等問題的癥結不在于“市場化”的改革,恰恰是改革沒有遵循市場規(guī)律。他在接受本報記者專訪時表示,在醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障體制和藥品流通體制“三改并舉、三醫(yī)聯(lián)動”的格局中,改革的關鍵集中在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的計劃經濟因素。

      市場化在于保證自愿交易

      《21世紀》:過度“市場化”被很多人認為是導致“看病難、看病貴”的癥結,你怎么看這個問題?

      熊先軍:理論的錯誤導致了人云亦云。表現(xiàn)上看,醫(yī)療衛(wèi)生領域過去二十多年來的一個顯著變化是,醫(yī)療服務從免費或者低收費服務轉向收費服務,好像這就是走向市場了。但是,市場的要義在于自愿交易。醫(yī)療服務是不是真的“市場化”了,關鍵要看是否建立了必要的機制來保障“自愿交易”的實現(xiàn),要看醫(yī)療服務市場的基本制度和基礎設施是否建立起來了。

      總結發(fā)達國家醫(yī)療服務市場的情況,起碼有三條經驗,一是建立廣泛覆蓋的醫(yī)療保險制度,通過保險方監(jiān)管,緩解誘導需求問題;二是醫(yī)療服務行業(yè)向私人開放,讓合格的投資人自愿進入市場;三是醫(yī)務人員作為自由職業(yè)者能夠自由流動。

      目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的癥結是計劃經濟時代形成的制度和機制沒有得到徹底改革,政府在醫(yī)療服務提供領域的越位和在醫(yī)療保險制度建設中的缺位,造成了醫(yī)療服務市場的不完善,造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務供給不能滿足日益增長的需求,在當前的突出表現(xiàn)是“看病難、看病貴”,長遠來看將阻礙了中國醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

      過于糾纏于概念的爭論沒有意義,政府按照市場經濟的基本規(guī)律來管理才是實質。

      《21世紀》:計劃經濟時代遺留的問題主要在哪些方面?改革的方向是什么,切入點在哪里?

      熊先軍:現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制中還有一大部分是計劃經濟體制下的政策?,F(xiàn)在幾乎95%以上的醫(yī)療資源都是政府掌握的,醫(yī)生也基本上還是國家干部或者事業(yè)單位的編制化管理,醫(yī)院的人員流動和資金使用也需要政府批準。

      醫(yī)生的流動沒有市場化,就沒有辦法實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。許多政策限制了醫(yī)務人員的流動,他們不能夠按照“自愿交易”的原則去他愿意去的地方或機構行醫(yī)。醫(yī)生的工資也沒有市場化,主要是核定的。醫(yī)療服務收費中,來自藥品和醫(yī)療器械的部分占大頭,這樣的定價機制沒有辦法體現(xiàn)醫(yī)生的勞務價值。

      醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心就是解放醫(yī)生,從醫(yī)生的人事管理制度和薪酬制度改革等入手,把現(xiàn)有的對醫(yī)生的干部編制管理變?yōu)槭袌龌暮贤赣弥疲顾麄兂蔀樽杂陕殬I(yè)者,讓市場決定他們的勞動價格,形成激勵和約束并存的薪酬制度。當然相應的配套改革要跟上。

      此外還要改變對醫(yī)療機構準入上對私人投資者的歧視性政策,解決醫(yī)療服務市場本身存在嚴重的信息不對稱問題。

        醫(yī)保問題不是改革而是發(fā)展

      《21世紀》:很多觀點認為,醫(yī)療服務市場的特殊性正在存在信息嚴重不對稱的問題,所以需要政府的干預,政府主導直接提供醫(yī)療服務,進行價格管制等,來解決醫(yī)生誘導下的過度醫(yī)療、藥品價格虛高問題等。

      熊先軍:解決信息不對稱問題不是靠政府辦醫(yī)院來解決的,而是靠市場本身產生的機制,比如醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度下的醫(yī)療服務市場,實際上就是團購市場,醫(yī)保機構可以聘請專業(yè)人員來解決這個問題。由保險方對醫(yī)療服務提供方進行監(jiān)督制衡,控制誘導需求的發(fā)生,但這樣做的前提是實現(xiàn)全民醫(yī)保。

      至于藥品價格虛高,實際上是定價機制的問題。目前,藥品的消費者在這個市場中顯然沒有足夠的議價權力。但是,由政府來定價的話,決策往往滯后于市場動態(tài)變化。一味降價并不是個好的機制,這樣的后果是企業(yè)無法獲得利潤,企業(yè)停產降價藥品。

      現(xiàn)在的問題是,醫(yī)療保險制度中的付費者,也就是醫(yī)保經辦機構,只能管到和患者分攤費用,它的角色只是個買單者,至于醫(yī)療服務中的價格、醫(yī)藥用量等都管不了。而實際上它本應該是一個談判者和購買者,代表患者與醫(yī)療機構進行議價。

      保險方和消費者具有相似的約束條件和目標,就是在有限的醫(yī)療保險基金制約下,盡量滿足參保人的醫(yī)療需求,而且它通過專業(yè)化地收集醫(yī)療信息,基本上能夠克服醫(yī)患之間信息不對稱的問題。

      一旦醫(yī)、保雙方的議價機制建立起來,政府就可以放棄對藥品價格低效的管制,讓藥品價格回歸市場,同時醫(yī)療勞務價格也應該回歸市場,讓這種議價機制取代政府定價。政府就辦市場沒有干、不愿意干的事,比如維持市場競爭、提供服務、搭建信息平臺、制定各種標準等。

      《21世紀》:現(xiàn)在大家都在關注“全民醫(yī)保”的實現(xiàn),怎么看待醫(yī)保改革的進展?

      熊先軍:中國醫(yī)療保障制度改革走什么道路,1994年開始試點,1998年就明確了,要建立以社會保險為核心的,多層次、多形式的保險機制,以社會保險是主體。可以說,醫(yī)保現(xiàn)在主要不是改革問題,而是發(fā)展問題。

         當前醫(yī)保制度的情況是,城市里的制度已經基本建立,到2006年年底已經使1.6億城鎮(zhèn)職工獲得基本的醫(yī)療保障;農村的新型合作醫(yī)療制度也已經基本建立?,F(xiàn)在還缺一個制度,就是小孩、老人和無業(yè)人員的醫(yī)保問題,這個國務院已經有安排了,今年要啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點。

      這是醫(yī)療保障制度發(fā)展的一個重要趨勢,就是要對每一類人、每一個人都有制度安排,在此基礎上擴大覆蓋范圍,使更多的人能夠參加進來。總結起來就是一邊補缺、一邊擴面。

      另外一個重點就是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,使城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度逐漸銜接。當前最重要的是農民工的醫(yī)保問題,需要分情況而定。對于已經和單位建立勞動關系的,按照企業(yè)職工醫(yī)保的辦法走;對于流動性較強的農民工,按照保當期、保大病、低費率、由雇主繳費的辦法解決。

      至于“全民醫(yī)?!?,要實現(xiàn)這個目標,應該立足國情分步驟、分階段進行。


    文章來源:21世紀經濟報道   

     


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